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氏名（フリガナ）＊
氏名＊
国籍＊
生年月日＊	1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 年   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
Email＊	(半角英数)
お電話番号＊
携帯電話番号
FAX番号
郵便番号＊
ご住所 (フリガナ)＊
ご住所＊
勤務先・学校名＊

履歴（高等学校卒業より最新の職歴・学歴まで記入。）＊
年	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
年	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
年	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
年	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月

健康状態（過去の疾患など）＊

免許・資格 ＊

趣味・特技 ＊

オペア留学参加条件確認（下記 ○ にチェックしてください）＊ *オペア留学参加には１〜４はすべて「はい」の必要があります。

１．年齢１８歳から２６歳の間です
	はい		いいえ
２．高等学校を卒業しています
	はい		いいえ
３．結婚の経験はありません
	はい		いいえ
４．出産の経験はありません（女性）
	はい		いいえ
５．自動車運転免許を取得済み。まだの場合いつまでに可能ですか？
	はい		いいえ 　 年   月頃取得予定

下記質問に対して○にチェックをして答えてください。＊

１．親戚以外の２歳未満の子供を２００時間以上世話した経験が有りますか？
	はい		いいえ
２．家庭教師の経験はありますか？
	はい		いいえ
３．教育実習の経験はありますか？
	はい		いいえ
４．障害をもつ子どもの保育経験はありますか？
	はい		いいえ
５．子どもと関わるお仕事をしたことはありますか？はいの場合詳しく教えてください。
	はい		いいえ
	はいの場合

当プログラムに出願した動機を記入してください。＊

希望出発日を教えてください。＊

出発希望日： 2007 2008 2009 2010 2011 年   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月   以降

アユサ･ジャパンを何でお知りになりましたか？＊

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上記の通り出願します。